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※大変申し訳ございませんが、只今新しい患者さまをお受け付けできません。 お受け付けの開始は、ホームページまたは医院にてご案内させていただきます。 何卒、よろしくお願い申し上げます。

★診療予約・変更はお電話で★------------------------
TEL:0120-178-884
平日18:30まで ※土曜は18:00まで

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<お問い合わせ前に必ずお読みください>
この画面から診療の予約・変更のご相談、当院からの電話連絡希望は通院中の方でもお受けできませんので、申し訳ございませんがご了承くださいますようお願いいたします。
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ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきます。
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万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ございせんが、
 医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

内容 お問い合わせをします 
※ご予約をご希望の方は、直接お電話ください。
 0120-178-884
お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須例)0312341234(半角英数字)
電話連絡ご希望日時 例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。