レッド&ホワイトリボン お申込み画面

口腔がん撲滅運動の象徴である
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レッド&ホワイトリボン

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レッド&ホワイトリボングッズの単価
ピンバッジ1個: 500円(税抜)ステッカー1枚: 2,000円(税抜)となります。
送料に関して
送付にかかる実費を請求させていただきます。
お支払いに関して
お申し込み後、送料を含めた合計金額を記載したご請求メールを返信しますので、その金額を以下の口座へお振込ください。
お振り込み先:三菱東京UFJ銀行 渋谷支店(470) 普通 1503522 一般社団法人口腔がん撲滅委員会
お振り込み名は、お申込み時に入力されたお名前でお願いします。
配送に関して
原則、お振り込み確認後、すぐに発送の手配をさせていただきます。

お申込みフォーム

お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
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例)お口の健診歯科クリニック(全角)
フリガナ 例)オクチノケンシンシカクリニック(全角)
事業所名
(※企業でお申込みの場合)
部署名
(※企業でお申込みの場合)
お役職
WebサイトのURL 例)http://www.oralcancer.jp/
ご住所 *必須例)162-0812 *必須例)東京都 *必須例)​新宿区西五軒町6−10 例)​​神楽坂秋山ビル5F
お電話番号 *必須例)03-1234-1234(半角英数字)
連絡可能な携帯電話番号 *必須例)090-1234-5789(半角英数字)
FAX番号 例)03-1234-1234(半角英数字)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
送付先 上記ご住所と異なる場合のみ入力してください。
送付先お電話番号 上記お電話番号と異なる場合のみご入力してください。
個数 ピンバッジ 1個500円(税抜)
ステッカー 1枚2,000円(税抜)
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